Scheda
di partecipazione ai Concorsi indetti
dall'Associazione Il
Club degli autori (da
stampare, compilare in ogni sua parte ed allegare agli
elaborati che vanno inviati a mezzo posta prioritaria
o raccomandata all'indirizzo indicato sul Bando del
concorso)
Nato
il:.........................................................................a:........................................................................
Residente
in
via:...........................................................................................n°:....................................
Partecipo al
Concorso.............................................................................(indicare
il nome del Concorso)
nella Sezione:
(barrare la sezione)
Poesia
in lingua italiana
Poesia
dialettale con traduzione
Narrativa
Invio quota di iscrizione di
Euro:.............................................................................(indicare
l'importo)
Mediante
versamento su C.C.P. 000029888203 intestato a:
«Il Club degli autori - piazza Codeleoncini, 12 -
20077 Melegnano (MI)» di cui allego
copia
Allego
assegno bancario in Euro
Allego
contanti in Euro
Allego
quota di iscrizione ridotta quale socio de Il Club
degli autori o di uno dei Cenacoli o Associazioni che
organizzano il concorso:
............................................................
(specificare
quale)
Allego
quota di iscrizione ridotta quale Poeta Giovane -
Frequento la Scuola Media superiore/inferiore:
......................................................................(indicare
classe e scuola frequentanti)
Allego
un'opera di Poesia della lunghezza massima richiesta
dal bando del concorso
Allego
un'opera di Narrativa della lunghezza massima
richiesta dal bando del concorso
Inoltre:
Dichiaro
che l'opera è frutto della mia
fantasia
Dichiaro
di accettare il giudizio insindacabile della
Giuria
Acconsento
alla pubblicazione dell'opera in caso di vincita sulla
rivista Il Club degli autori e sul sito internet
www.club.it,
senza nulla a pretendere a titolo di diritto d'Autore
pur rimanendo il proprietario dell'opera
Accetto il regolamento del Concorso di cui ho preso
visione, dichiaro
che l'opera
presentata è frutto del mio ingegno ed
autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai
sensi della legge di cui
sotto
………………………………………………………………………………………………………………
Firma chiaramente leggibile (Firma di un genitore per i
minori)
In relazione
agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti
disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, Vi
informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed
identificativi saranno inseriti e registrati
nell'archivio dell'Associazione Il Club degli autori
ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli
scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non
verranno comunicati o diffusi a terzi. L'interessato
potrà esercitare tutti i diritti di cui
all'art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà
richiederne gratuitamente la cancellazione o la
modifica scrivendo al «Responsabile del
trattamento dei dati personali de Il Club degli autori
- Montedit - Piazza Codeleoncini 12 - Cas. Post. 68 -
Melegnano (MI)».